En Busca de la Sra. o el Sr. Gen Perfectos: Exámenes Genéticos Premaritales

Gil Siegal

Puntos principales del artículo

Ahora que es posible identificar la causa o susceptibilidad a ciertas enfermedades, ¿deberían las parejas:

• ¿someterse a exámenes genéticos premaritales?
  
• ¿informar a sus futuros cónyuges que son susceptibles a una cierta enfermedad que les pueden pasar a sus hijos?
  
• en caso de que exista un riesgo, ¿tomar una decisión genéticamente responsable con respecto a su futuro cónyuge y a su descendencia?

¿Debería tomar en cuenta la salud genética de su compañero?

¿Debería tomar en cuenta la salud genética de su compañero?

¿Deberíamos dejar la elección de cónyuge únicamente a nuestro corazón, o además incorporar en ella una fase para conocer nuestra salud genética? Es obvio que si se considera que el matrimonio (o cualquier arreglo equivalente como la cohabitación) es una decisión conjunta para compartir la vida con alguien a quien se ama, la incorporación de criterios genéticos puede parecer problemático cuando no francamente inapropiada. Por otra parte, sin embargo, si se cree que la razón principal para tal unión es la procreación, la preocupación en torno a la compatibilidad genética o a evitar que se hereden graves enfermedades de tal naturaleza merece ser considerada seriamente.

En muchos países ya se realizan pruebas genéticas.

El panorama

Los exámenes y las pruebas genéticas han pasado a ser parte de la medicina contemporánea y de las iniciativas de salud pública. Estos dos términos se usan indistintamente, pero la palabra “examen” denota que éste se le practica a un individuo de manera voluntaria, mientras que la “prueba” implica que se trata de una iniciativa de salud pública en gran escala. Entre los ejemplos de exámenes genéticos figuran los que se practican para detectar la presencia de los genes BRCA1 y BRCA2, cuyo propósito es identificar un mayor riesgo de cáncer de mama o de ovario, así como los exámenes prenatales para detectar la enfermedad de Huntington. Las pruebas, por su parte, son aquellas que integran los programas de detección de problemas genéticos que se llevan a cabo en todos los estados de las Unión Americana (paneles de análisis que oscilan entre 6 y 50 enfermedades, dependiendo del estado) y en otros países desarrollados.(1,2)

Las pruebas deberían restringirse a enfermedades mortales o gravemente debilitantes.

El ímpetu para identificar la causa o susceptibilidad genética de una enfermedad exige –o debería exigir— que se tenga la capacidad de actuar con base en los conocimientos derivados de estas averiguaciones:

• ofrecer tratamiento oportuno
• evitar exponerse a riesgos ambientales
• influenciar decisiones reproductivas

Cabe notar que aquí no estamos hablando de mejoramiento genético sino más bien de evitar el nacimiento de bebés con enfermedades fatales o gravemente debilitantes.

La prueba para detectar una afección genética debe realizarse sólo cuando existan probabilidades razonables de que se presente. No tiene mucho sentido hacerla cuando la probabilidad es de sólo una en un millón. Muy distinto es realizarla cuando la probabilidad de portar un gen determinado es de una en 50. De allí que la discusión y decisión de practicar pruebas en gran escala dependa en gran medida de la población destinataria y sus susceptibilidades genéticas. Sin embargo, el tema de las pruebas genéticas en gran escala trae a la memoria antecedentes tristemente célebres en este campo como el de la eugenésica (i.e. limpieza del pool genético de la sociedad o de genes indeseables). Por ello existe la necesidad imperiosa de restringir estos programas a enfermedades mortales o gravemente debilitantes.

Herencia autosomal recesiva

Un recién nacido corre riesgos cuando ambos progenitores portan el mismo gen recesivo.

Cabe hacer una observación adicional relacionada con el patrón de herencia de una enfermedad genética: los genes dominantes sí se manifiestan (dependiendo de su penetrancia), mientras que el estado de portador heterocigoto (dado que tiene dos alelos diferentes) de genes recesivos es asintomático y por lo general no tiene significancia para éste o su hijo. Sólo si los dos progenitores son heterócigos para la misma enfermedad, en cada embarazo existirá entonces un riesgo del 25% de que en bebé reciba los dos genes recesivos y adquiera la enfermedad. Es esta última posibilidad la que impulsa la creación de programas de pruebas genéticas premaritales, como se verá más adelante. Las afecciones recesivas relacionadas con el cromosoma X, causadas por mutaciones de los genes de ese cromosoma, no se subsanan con pruebas genéticas premaritales.

Muchos países se debaten sobre cuál es la mejor manera de manejar la información genética que no tiene implicaciones inmediatas, como por ejemplo la identificación de un estado de portador heterocigoto detectado durante pruebas practicadas al recién nacido.1,2 ¿Se le debe revelar esa información a los padres? ¿A los individuos sometidos a tales pruebas? Si no, ¿por qué no?

A veces la combinación es letal.

¿Cuáles son las opciones?

En algunas poblaciones, la probabilidad de unirse a una persona que tenga el mismo gen recesivo defectuoso que uno es bastante elevada. Dado que ser portador no implica ninguna morbilidad y tampoco se manifiesta (i.e., no hay fenotipo), el único riesgo material para el que lleva tal gen es que pueda concebir un hijo con un compañero que también tenga estatus de portador. Si la condición genética es mortal (por ejemplo la enfermedad de Tay-Sachs), o gravemente debilitante (por ejemplo la anemia de Fanconi), es posible que se quieran adoptar medidas preventivas. ¿Cuáles son las opciones?

• Una alternativa es permanecer en la ignorancia genética con respecto a su propio estado de portador y al de su compañero, o esperar que el riesgo no se materialice.
• También se puede optar por practicarse exámenes prenatales (como por ejemplo la amniocentesis o una muestra de vellosidades coriónicas), teniendo en cuenta que la única alternativa verdadera en caso de que el embrión esté afectado es el aborto. Nótese que este último implica ciertos riesgos para la madre (tanto físicos como psicológicos), suscita una serie de discusiones morales y en algunas sociedades o subpoblaciones está estrictamente prohibido.

Una opción es hacerle una prueba al embrión.

Lo que debe surgir de tales análisis es un esfuerzo por evitar concebir en tales condiciones, si es posible. En la actualidad es factible examinar los embriones antes de la gestación mediante un procedimiento llamado diagnóstico pregestacional (DPG), en el cual se hace una prueba de DNA a una célula del pre-embrión en desarrollo y éste se retorna al vientre de la madre sólo si no tiene el gen del cual se sospecha y motivo del examen. Sin embargo, este procedimiento se encuentra apenas en sus inicios, es costoso, y sobre todo requiere de fertilización in vitro con sus consecuentes riesgos (ej.: obtención de huevos a través de medios invasivos, síndrome de la hiperestimulación, y tasa de éxito de menos del 20% por ciclo).

Otra alternativa es someterse a pruebas genéticas premaritales.

Pero, ¿qué tal que se pudiera evitar el problema de manera definitiva? Una forma de lograrlo es conduciendo pruebas genéticas premaritales (PGP) para informar a los futuros cónyuges sobre su estatus, lo cual permitiría que una pareja donde ambos sean portadores de una característica recesiva particular tengan la opción de no casarse o de no procrear, si así lo deciden. En el mundo existen actualmente varios programas de PGP. Los dos más citados son el programa Dor Yeshorim (DY)(3,4) y el proyecto de Chipre para detectar la talasemia. Si bien sus medios de operación y resultados son diferentes, comparten las mismas metas:

• abolir enfermedades autosómicas dominantes conduciendo pruebas globales
• practicar pruebas en todos los miembros de una población destinataria.
• ofrecerse en sociedades donde el aborto es considerado como altamente indeseable.

Ejemplo 1: Dor Yeshorim

Si uno quiere entender plenamente las PGT en la comunidad judía ortodoxa, es necesario hacer unos comentarios preliminares:

• Algunas enfermedades originadas en la presencia de genes recesivos como la de Tay-Sachs son prevalentes en la comunidad de judíos askenazi (provenientes de la diáspora europea occidental y oriental), los cuales constituyen más del 80% de todos los judíos del mundo y de los cuales se cree son descendientes de cerca de 1.500 familias que se remontan al siglo XIV.

• En las comunidades judías, tanto en las seculares como en las ortodoxas, la reproducción constituye una obligación social y religiosa de gran significación. En consecuencia, la utilización en el proceso de procreación de tecnología científica en general, y de la genética en particular, es vista de manera favorable.(5) Asimismo, dado que para la ética judía el aborto es censurable desde todo punto de vista, existe una opción clara por la prevención frente a la terminación del embarazo.

• El DY opera en comunidades ultraortodoxas donde los matrimonios pactados constituyen la norma.

• Por último, las comunidades judías son por lo general grupos sociales muy cerrados que cuentan con varias instituciones autoimpuestas y autoimplementadas (educativas, religiosas de bienestar).

Todos estos factores fueron tomados en cuenta en el diseño y operación del programa DY de pruebas genéticas premaritales.(6)

La comunidad estableció la realización de pruebas para los jóvenes.

Creado por el rabino Joseph Ekstein (quien perdió cuatro hijos por la enfermedad de Tay-Sachs), el programa DY para detectar diez enfermedades originadas en genes recesivos que son mortales o gravemente debilitantes (enfermedad de Tay-Sachs, fibrosis quística, enfermedad de Gaucher tipo I, enfermedad de Canavan, disautonomia familiar, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi, enfermedad por almacenamiento de glicógeno tipo 1a, mucolipidosis tipo IV y enfermedad de Niemann-Pick tipo A). La mayoría de estas pruebas genéticas se practica en las escuelas secundarias o en academias religiosas (Yeshivot). En las poblaciones judías no ultraortodoxas, las pruebas de detección de la enfermedad de Tay-Sachs se realizan principalmente por fuera del programa Dor Yeshorim e incluyen el diagnóstico prenatal de la enfermedad de Tay-Sachs, seguido del aborto selectivo cuando se establece que el feto está afectado.

A las personas examinadas se les orienta sobre si deben o no contraer matrimonio.

Por lo general, los individuos dan su consentimiento para que se les practiquen las pruebas, mientras que cuando se trata de niños menores de edad se solicita la aprobación de los padres. A cada participante se le asigna un número de identificación codificada (ID). Cuando se considera el caso de una pareja potencial se verifica el ID de ambos miembros en la base de datos de DY. El único resultado que se les entrega es el de “aconsejable” o “no aconsejable” referido a la posible unión marital. No se les proporciona su estatus particular como portadores, ni cuando se les practican las pruebas ni cuando se verifica la compatibilidad. De esta manera, la mayoría de los portadores nunca se enteran del gen que llevan y así se evita que sean vistos como defectuosos o deficientes. Si se considera que el matrimonio no es aconsejable se les ofrece orientación (únicamente por teléfono). Las parejas pueden decidir contraer matrimonio de todas maneras, pero la mayoría absoluta cancela sus planes. Afortunadamente, como la base de datos de DY se consulta en la fase temprana de la búsqueda de pareja, la carga emocional es leve. La estigmatización de los individuos y sus familias se evita manteniendo una confidencialidad estricta con respecto al estatus de portador.

Como se mencionó anteriormente, el programa DY cuenta con el respaldo de los líderes de la comunidad religiosa y se convirtió en un prerrequisito estándar en la conformación de parejas ultraortodoxas. Los resultados de esta iniciativa se han considerado sumamente exitosos: desde sus inicios se han practicado pruebas a 220.000 individuos, se han identificado 500 parejas incompatibles y se ha evitado casi por completo el nacimiento de niños afectados por esta enfermedad. En consecuencia, el DY se ha propuesto ampliar sus actividades y llegar a otras comunidades dentro de la sociedad judía (incluyendo los ortodoxos modernos) y a otras no judías.

Las PGP no se limitan a las comunidades judías ortodoxas. En Chipre, una isla localizada en el mar Mediterráneo, así como en Irán, se crearon otros proyectos importantes centrados en una sola enfermedad: la talasemia. A continuación se presenta una corta descripción del programa chipriota; el lector interesado puede encontrar más información sobre el caso de irán en otras fuentes.(7,8)

El riesgo genético de los chipriotas de tener una enfermedad de la sangre es elevado.

En estudios realizados en los años noventa se estimó que se necesitaban 78.000 unidades de sangre anualmente para tratar la talasemia en Chipre."

Ejemplo 2: Proyecto de pruebas de detección de talasemia en Chipre

La población de Chipre tiene una tasa elevada de portadores de talasemia (1 en 7), un grupo de enfermedades sanguíneas que se originan en la producción insuficiente proteínas globulínicas. El tratamiento de los individuos afectados se basa en transfusiones de sangre y en medicamentos o procedimientos excesivamente costosos (como el trasplante de médula). La carga de salud y pecuniaria que esta enfermedad representaba para la comunidad chipriota era generalizada: se estimaba que sin intervención alguna, en un período de 40 años el 40% de la población habría tenido que convertirse en donante de sangre con el fin de satisfacer la demanda de 78.000 unidades de sangre requeridas anualmente, lo cual implicaba un consumo de recursos equivalente al presupuesto total de salud.(9)

La expedición de la licencia matrimonial requiere que se practiquen pruebas genéticas.

Esta situación se evitó a través de un programa nacional de de PGP iniciado en 1970 con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud. Los individuos que planean contraer nupcias deben presentar un certificado de que se practicaron la prueba de detección de talasemia para obtener la licencia de matrimonio. Para satisfacer las necesidades globales de este proyecto se introdujeron servicios de laboratorio y los conocimientos prácticos necesarios. Una vez se realizan la prueba, los individuos se enteran de su estatus de portadores, lo cual ocurre por lo general más tarde en el proceso de consolidación de la pareja que en el caso del programa DY. Es por ello que la mayoría de las parejas (cerca del 95%) no suspenden sus planes de matrimonio y acuden al diagnóstico prenatal (fundamentalmente a través de la amniocentesis) y al aborto de los embriones a los que se les ha diagnosticado la talasemia. Como complemento a esta transformación social, la Iglesia Ortodoxa de Chipre ha mostrado cierta indulgencia frente al aborto de los embriones afectados, si bien esto ha despertado críticas del exterior. En este caso, el éxito del programa también ha sido impresionante: el número de recién nacidos afectados es cercano a cero.(10)

¿Funcionarán estos programas en Estados Unidos y otros lugares?

En la mayoría de los países se ofrecen hoy en día pruebas prenatales. Esto implica que puede darse el caso de abortos selectivos de embriones afectados por enfermedades mortales o gravemente debilitantes. El aborto no está libre de riesgos y/o costos y, a la luz éxito demostrado por las PGP, surge la pregunta de si este tipo de pruebas pueden instituirse en otras comunidades, especialmente en Estados Unidos y algunos países occidentales. En realidad, los desafíos sociales, jurídicos y éticos no son fáciles:

• Los matrimonios pactados no son una práctica común en Occidente, y la creación de un sistema seguro de escrutinio genético antes de que una pareja potencial comience a salir, como en el caso del programa DY, se consideraría inaceptable cuando no inviable. Sin embargo, algunos señalan que la situación puede estar cambiando citando como ejemplo la aceptación cada vez mayor con que cuenta la prueba del VIH como prerrequisito para comenzar una relación seria en Estados Unidos.

• DY mantiene una confidencialidad estricta y limita el acceso al resultado de las pruebas del individuo que se las ha practicado, lo cual se diferencia sustancialmente de los paradigmas éticos de Occidente. Con este enfoque se intenta evitar que se sepa de por vida si un portador de gen recesivo termina por no casarse con un individuo que tenga el mismo gen recesivo.

  La libertad individual es motivo de preocupación.

• Es importante señalar que un factor clave en la implementación exitosa de las PGP es la sólida cohesión social de las comunidades destinatarias. El programas DY y el de Chipre dependen de que exista una profunda confianza entre los participantes y la institucionalidad del proyecto, una característica que está ausente en el contexto estadounidense (cabe notar que el DY no es impuesto por una agencia gubernamental sino que es producto de un pacto social). Ambos ejercen una poderosa presión social que algunos definen como “cuasi coercitiva”. A medida que los programas de PGP se convierten en una práctica aceptada —ya sea mediante la exigencia de una certificado de realización de la prueba en el caso de Chipre, o de la imposibilidad de hacer parte de un programa de matrimonios pactados, como es común en la comunidad judía ultraortodoxa—, se tiene la impresión de que el individuo pierde su libertad de elegir si quiere o no hacerse el examen. Semejantes limitaciones tan notorias a la libertad individual son difíciles de vender en Estados Unidos y en otros países occidentales.

• Lo cierto es que las PGP pueden crear un nuevo concepto de identidad genética. Con estas pruebas, la responsabilidad individual sobre la identidad genética puede manifestarse de formas diferentes. En Chipre, los individuos portadores también cargan con el peso de conocer sus propios riesgos genéticos y de ellos se espera que eviten contraer nupcias (lo cual no sucede comúnmente) o que se practiquen el aborto, en caso de necesidad. Quienes se practican las pruebas por medio de DY sólo asumen su deber de tomar una decisión genéticamente responsable con respecto a su futuro cónyuge. No se les informa sobre su estatus particular como portadores, dado que no tiene relevancia alguna a menos que se vayan a formar pareja con otro portador. Esto crea lo que Prainsack y Siegal denominan “apareamiento genético,”6 y a su vez constituye una manifestación clara de una visión no individualista del carácter genético de cada cual: uno es sólo una parte de una identidad genética más amplia. Lo anterior podría representar un avance fundamental para las culturas occidental y estadounidense, donde prevalece un individualismo acentuado.

Estas sociedades deben hacer frente a tales preocupaciones.

En resumen, se puede suponer con un grado de certeza que en Estados Unidos y otros países occidentales la conducción de pruebas genéticas no está a la vuelta de la esquina. Es posible que surjan iniciativas de investigación futuras basadas y centradas en enfermedades específicas a una población, aunque su conversión en programas de gran escala, o la creación de una iniciativa de salud pública en tal sentido, podrían crear resistencias sustanciales. Para vencerlas es necesario adoptar disposiciones encaminadas a educar al público sobre temas genéticos y de salud, manejo y protección de información, y conducción de pruebas genéticas.

Gil Siegal, LLB, MD, es el director del Centro de Legislación de Salud y Bioética del Colegio Académico Ono de Israel e investigador senior del Instituto Gertner de Políticas de Salud. Se desempeña asimismo como conferencista adjunto de las escuelas de leyes de la Universidad Hebrea y de la Universidad de Bar-Ilan. Durante 2003 y 2004, Siegal trabajó como docente de políticas de salud y ética en la Escuela de Leyes de la Universidad de Virginia, donde también enseñó ley sanitaria comparativa. En 2004 y 2005 se desempeñó como docente de ética médica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard. Entre sus intereses académicos figuran legislación de salud, genética y biotecnología, trasplantes de órganos y bioética.
http://www.law.virginia.edu/lawweb/Faculty.nsf/PrFHPbW/gs6x

Referencias

1. N.S. Green, et al. 2006. Newborn screening: Complexities in universal genetic testing. Am J Public Health 96: 1955-59.
2. Nuffield Council on Bioethics. 2006. Genetic screening: A supplement to the 1993 report by the Nuffield Council on Bioethics. http://www.nuffieldbioethics.org/fileLibrary/pdf/GeneticScreening-aSupplementtothe1993Report_(2006).pdf (accessed Jun. 14, 2007) 9/13/2010 Link no longer available.
3. Ekstein, J., and H. Katzenstein. 2001. The Dor Yeshorim story: Community-based carrier screening for Tay-Sachs disease. Advances in Genetics 44: 297-310.
4. Barlow-Stewart, K, L. Burnett, A. Proos, V. Howell, F. Huq, R. Lazarus, and H. Aizenberg. 2003. A genetic screening programme for Tay-Sachs disease and cystic fibrosis for Australian Jewish high school students. J Med Genet 40:e45. http://www.jmedgenet.com/cgi/content/full/40/4/e45 (accessed Jun. 14, 2007)
5. Barilan, Y.M., and G. Siegal. 2005. The stem cell debate: A Jewish perspective on human dignity, human creativity and inter-religious dialogues. In W. Bender, C. Hauskeller, A. Manzei (eds). Crossing Borders: Cultural, Political and Religious Differences Concerning Stem Cell Research. Münster, Germany: Agenda Verlag.
6. Prainsack, B., and G. Siegal. 2006. The rise of genetic couplehood? A comparative view of premarital genetic screening. BioSocieties 1: 17-36.
7. Samavat, A., and B. Modell. 2004. Iranian national thalassemia screening programme. British Medical Journal 329: 1134-1137.
8. Najmabadi, H., et al. 2006. Fourteen-year experience of prenatal diagnosis of thalassemia in Iran. Community Genetics 9: 93-97.
9. Weatherall, D.J., and J.B. Clegg. 1996. Thalassemia: A global public health problem. Nature Medicine 2(8): 847-849.
10. Cao, A., M.C. Rosatelli, G. Monni, and R. Alanello. 2002. Screening of thalassemia: A model of success.

Fuente: www.actionbioscience.org

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